Laryngectomie Totale KINESITHERAPIE

Protocole proposé par Mme Claude BAUDINAT; synthèse des connaissances et expériences des personnes citées ci-dessous dans le but de permettre aux kinésithérapeutes
libéraux de prendre en charge les laryngectomisés totaux. Les rappels contenus dans ce document intéressent tous les laryngectomisés d’où la présence de ce dernier dans notre journal
A. Peltan
En aucun cas ce document doit-être diffusé dans quelques "Médias" que ce soit , sans l'accord de l'initiatrice de Document

REEDUCATION DES LARYNGECTOMIES TOTALES

Claude BAUDINAT, masseur-kinésithérapeute, Service d’ORL, Hôpital Larrey, TOULOUSE
Sylvie MASBOU, masseur-kinésithérapeute, Centre de rééducation des laryngectomisés Bon Sauveur, ALBI
Michèle PUECH, orthophoniste, Unité de la voix et de la déglutition, Hôpital Larrey, TOULOUSE

La laryngectomie totale est l’ablation totale du larynx. Elle aboutit à la dissociation de la respiration qui se fait par le trachéostome (trachée suturée à la peau à la base du cou), et de la déglutition qui reste naturelle.
La glotte et les cordes vocales ayant été enlevées, la phonation normale est impossible. Deux possibilités existent alors pour communiquer par la parole : la voix oesophagienne et la voix trachéo-oesophagienne.



 LA VOIX OESOPHAGIENNE :

C’est la voix utilisée par les laryngectomisés totaux n’ayant pas de prothèse phonatoire.
Elle est basée sur l’injection de l’air buccal dans la partie haute de l’œsophage, sous la bouche oesophagienne, qui est un sphincter. Cet air ressort en faisant vibrer la bouche de l’oesophage pour produire les sons. Le son, modulé par les cavités bucco-nasales produira la parole. L’apprentissage de la voix oesophagienne, fait par l’orthophoniste sera facilité par une prise en charge kinésithérapique, en parallèle.

 LA VOIX TRACHEO-OESOPHAGIENNE (prothèse phonatoire) :

Si le contexte le permet, le chirurgien, aura implanté une prothèse phonatoire (appareillage d’une fistule située entre la trachée et l’œsophage, sous la bouche de l’œsophage). Lors de l’obturation du trachéostome au doigt ou en appuyant sur le filtre, l’air pulmonaire est dévié au travers de la prothèse, vers la bouche de l’œsophage qu’il fera vibrer pour produire un son. Comme dans la voix oesophagienne, ce son sera modulé par les cavités bucco-nasales. C’est l’origine de l’air qui est différente, puisque dans la voix trachéo-oesophagienne reste pulmonaire.



 LAMBEAUX :

Les lambeaux sont destinés à fermer la plaie opératoire en cas d’ablation importante (pharyngo-laryngectomie).
Les lambeaux les plus fréquents dans les laryngectomies totales sont :
- Le lambeau delto-pectoral. C’est un lambeau cutané pris au niveau delto-pectoral. Il ne lèse pas de muscle.
- Le lambeau musculaire du grand pectoral. Une partie du muscle a été greffée avec son pédicule vasculaire, au niveau du cou. Le pédicule passe sur la clavicule et il est indispensable de ne pas le comprimer.

 PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE :

Les objectifs de la prise en charge kinésithérapique après laryngectomie totale sont multiples.

Les problèmes rencontrés relevant de la kinésithérapie peuvent être :

- Une modification de la physiologie respiratoire
- L’œdème du cou et de la face
- La raideur du cou
- La perte de mobilité de la langue
- Un déficit du nerf spinal éventuel, lié aux évidements, qui peut être accompagné de douleur
- Un trismus (hypertonie des masséters) post radique entraînant un déficit d’ouverture de la bouche
- Les séquelles liées à un éventuel lambeau.

 Généralités :

Les patients pouvant avoir la bouche très sèche suite à la radiothérapie, penser à leur proposer de boire ou de s’humidifier la bouche au cours des séances. L’air sec étant mal supporté, il est conseillé de veiller à ce que l’atmosphère de la pièce soit suffisamment humide ( attention au chauffage en hiver).

On massera les épaules, les zones indurées par les rayons, pour lutter contre la fibrose et la rétraction, éventuellement avec une pommade de type Biafine®. En présence d’hyperesthésie, commencer par des effleurages prolongés.

Le relâchement musculaire :
L’apprentissage du relâchement musculaire est à la base de l’acquisition de la voix oesophagienne et de la voix trachéo-oesophagienne. En effet, il est impossible de parler si les muscles du cou, des épaules ou les respirateurs accessoires sont contractés. La bouche de l’œsophage est alors elle aussi contractée et la restitution de l’air est impossible.
Dans ce but, il est aussi important d’acquérir une respiration abdominale pour éviter la contraction des respirateurs accessoires.
On travaillera la prise de conscience de la contraction et du relâchement musculaire au niveau du cou, des épaules et de la cage thoracique.
Ce relâchement sera intégré à tous les exercices pratiqués pendant la séance, quelle que soit la chirurgie.
La relaxation globale sera intéressante pour diminuer le stress et favoriser la phonation.

La Ventilation :

L’accélération rapide du flux expiratoire, filtre enlevé, penché en avant, un mouchoir placé devant le trachéostome, répétée plusieurs fois, sera utilisée pour l’expectoration, notamment lors de la toilette bronchique du matin, avant les efforts et en début de séance. On gardera la bouche fermée pour dissocier respiration et phonation.

 L.T. sans prothèse phonatoire :
La voix oesophagienne nécessite un excellent contrôle ventilatoire.
La ventilation sera strictement abdominale, avec un relâchement total des épaules, du cou et des respirateurs accessoires.
Apprentissage du blocage diaphragmatique : travail de l’apnée. Cette apnée ne sera pas une véritable apnée expiratoire puisque les poumons ne seront pas vides. Elle sera faite sur une expiration, mais sans contraction des expirateurs accessoires. On demandera un blocage de la respiration épaules, cou, cage thoracique relâchés et abdominaux contractés. La contraction des abdominaux permet un appui diaphragmatique. L’apnée sera maintenue le plus longtemps possible grâce à la contraction des abdominaux pour permettre un allongement du temps phonatoire. La contraction des abdominaux limite aussi l’arrivée d’air dans l’estomac, ce qui provoque une aérophagie gênante.
Dans certains cas, la production sonore utilise une contraction abdominale brève supplémentaire, pour aider à la restitution d’air par l’œsophage. Cette contraction se fait sans expiration pour éviter le souffle trachéal. On travaillera donc la prise de conscience de la contraction des abdominaux associée ou non à une expiration.
L’apnée en fin d’expiration et la contraction des abdominaux seront utilisées pour pouvoir faire un effort.

 L.T. avec prothèse phonatoire :
La parole étant produite par l’air pulmonaire, on travaillera la ventilation diaphragmatique ainsi que le relâchement des muscles du cou des épaules et de la cage thoracique pour optimiser la phonation.
Pour éviter les fuites d’air par le trachéostome pendant la phonation, on apprendra à maîtriser une expiration à grand volume et petit débit. Ceci aura aussi pour avantage d’allonger le temps de phonation.
Le travail de l’apnée inspiratoire permettra d’augmenter la réserve d’air utilisée pour la phonation.
Tous les efforts faits en obturant le trachéostome pour remplacer la fermeture naturelle de la glotte sont proscrits, car ils peuvent provoquer l’expulsion de la prothèse.

Travail de la bouche :

Assouplissement des masséters qui peuvent être indurés .
Travail de l’ouverture de la bouche,
Antépulsion, rétropulsion, diduction de la mandibule.
Tonification des lèvres et des joues.

Travail de la langue :

- recul : Contrôle et résistance avec 2 doigts posés sur la langue.
Demander de reculer la langue comme pour dire « K ». Bien relâcher les joues et la mâchoire. Eviter de toucher les piliers des amygdales pour ne pas déclencher de réflexe nauséeux.
- avancée et déplacements latéraux avec le même contrôle de 2 doigts.
- appui rétro-dental : mettre 2 doigts derrière les dents du haut et
demander de pousser dessus, comme pour dire « T », ne pas faire sortir les doigts, relâcher la mâchoire et les joues.

Le cou :

Une bonne mobilité est nécessaire à un fonctionnement correct des muscles utilisés pour la phonation.
L’apprentissage du relâchement des muscles du cou et du visage permettant un relâchement du pharynx et du haut œsophage favorisera le contrôle de l’injection d’air (LT sans implant) et de sa restitution utilisée pour la phonation.
Quand la cicatrisation est acquise (3 semaines pour les laryngectomies totales) et s’il n’y a pas de pharyngostome (fistule entre le pharynx et la peau), on travaillera :
l’extension de la tête en faisant attention aux artères vertébrales postérieures,
la récupération des amplitudes articulaires cervicales,
le peaucier du cou et les muscles parésiés,
les cicatrices.

Les membres supérieurs et le tronc :

L’apprentissage du relâchement des épaules, comme celui du cou aidera à la phonation, quelle que soit l’intervention.
En cas de déficit du nerf spinal, on travaillera la mobilisation des épaules qui luttera aussi contre la douleur. Le seuil de sensibilité étant modifié, on utilisera avec précaution la physiothérapie et l’électrothérapie.
La compensation musculaire se fera par l’élévateur de l’omoplate (angulaire de l’omoplate), les rhomboïdes, et le dentelé antérieur (grand dentelé).
Si l’abduction est trop difficile on tolèrera une compensation en antépulsion.
Auto-agrandissements et travail du rachis .
Traitement des conséquences cicatricielles, articulaires et musculaires d’un lambeau.

Réentrainement à l’effort :

Le "sport" (pas tous les sports) pourra être "repris" après une laryngectomie totale en tenant compte des particularités de chacun, et de ce nouveau mode de respiration (problème de blocage de la respiration).
La pratique des sports nautiques présente un risque de noyade. Elle est donc à proscrire, en l’absence d’un avis compétent et d’un appareillage réellement adapté.
Le réentrainement à l’effort sera associé à la ventilation abdominale dirigée avec ralentissement du rythme et augmentation des volumes ventilés.

Intérêt du drainage lymphatique : (2)

En plus de traiter l’œdème et de favoriser une cicatrisation de bonne qualité, le DLM améliore le flux salivaire. On drainera les épaules, le cou et la face. Débuté en post-opératoire, le DLM est pratiqué pendant toute la radiothérapie et même à distance, sous forme de cures si l’œdème, la fibrose et l’asialie s’accentuent.

Remerciements :
Mr CARON, laryngectomisé. Visiteur de l'Association des Laryngectomisés et Mutilés de la Voix du Sud Ouest
Mme SALESSE, laryngectomisée. Visiteur de l'Association des Laryngectomisés et Mutilés de la Voix du Sud Ouest
Dr. WOISARD, phoniatre, unité de la voix et de la déglutition, hôpital Larrey, Toulouse
Mr. SEGARD, cadre M.K., hôpital Larrey, Toulouse
Mme BASTARD, orthophoniste, CRL Bon Sauveur, Albi
Mr MIRABEAU, kinésithérapeute

Bibliographie :
- (1) Oui, on peut vivre sans larynx, Paul CROS
- (2) Drainage lymphatique cervical, Manas-Gomez, Lozano, Guatterie ; Kinésithérapie scientifique n° 343, mars 1995